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Remplissez le formulaire ci-dessous.

Les tarifs et garanties du contrat auto vous seront ensuite communiqués par e-mail, fax ou courrier dans les plus brefs délais. Cependant, toute prise de garantie ne pourra être effective
qu'à réception des documents suivants :

* relevé d'informations auto que vous pouvez obtenir auprès de votre assureur actuel,
* copie du permis de conduire,
* copie de la carte grise,
* en cas de condamnation pour alcoolémie, copie du jugement.

Documents à nous transmettre par fax ou par courrier après l'envoi du formulaire.

 

Le souscripteur :
Nom   Champs obligatoire ! Prénom  
Adresse   Champs obligatoire !
Code Postal   Ville   Champs obligatoire !
Téléphone   Portable  
Fax   E mail   Champs obligatoire !Format non valide.
Situation de famille   Profession  
Date de naissance   Etes vous le conducteur habituel  Oui Non
Date du permis   N° de permis  
Actuellement assuré  Oui Non Usage   
Suspension Retrait de permis  Oui Non   Si Oui motif du retrait  
Date du retrait   Nombre de mois de retrait  
Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le tribunal De police  Oui Non
Correctionnel  Oui Non
Année(s) d'assurance   Sinistre sur 3 dernières années  Oui Non
Nbr de sinistre responsable   dont corporel responsable  
Date du dernier sinistre responsable
Nbr de sinistre non responsable     dont vol-incendie-bris de glace  
Bonus  - Malus actuel   Acquis depuis le  
Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance
Résilié  Oui Non Si Oui motif  
Votre véhicule (se référer à votre carte grise) :
Marque Modèle  
Type mine Numéro dans la série du type  
1ère mise en circulation    
Puissance fiscale Cv Date d'achat du véhicule  
Modèle Turbo, G.T.I.   Oui Non Prix d'achat du véhicule  
Valeur actuelle Immatriculation   
Véhicule en box Valeur à neuf du véhicule
Code postal de stationnement Véhicule en garage  Oui Non
Autre conducteur :
Nom   Prénom  
Adresse    
Code postal   Ville  
Téléphone   Portable  
Fax   E Mail  
Situation de famille   Profession  
Date de naissance   Etes-vous le conducteur habituel  Oui Non
Date du permis   N° de permis  
Actuellement assuré  Oui Non Usage   
Suspension Retrait de permis  Oui Non Si Oui motif du retrait  
Date du retrait   Nombre de mois de retrait  
Avez-vous fait l'objet de poursuite devant le tribunal De police  Oui Non
Correctionnel  Oui Non
Années d'assurance   Sinistres sur 3 dernières années  Oui Non
Nbr de sinistre responsable   dont corporel responsable  

Date du dernier sinistre responsible        

Nbr de sinistre non responsable   dont vol, incendie, bris de glace  
Bonus - Malus actuel   Acquis depuis le  
Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance
Résilié  Oui Non Si Oui motif  
Observations :
   
   

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