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Zone de navigation

Votre bateau :

Nom du constructeur		Immatriculation
Modèle du bateau		Type
Matériaux		Année construction
Longueur (en mètres )		Pavillon
Port d'attache		Mouillage habituel
Construction	Professionnelle	Amateur

Crédit Oui Non		Leasing Oui Non

Motorisation principale :

	Moteur 1 :	Moteur 2 :
Marque du moteur
Type	In Bord Hors Bord	In Bord Hors Bord
Puissance	Cv	Cv
Energie	Diésel Essence	Diésel Essence
Année

Annexe(s) :

	Annexe 1 :	Annexe 2 :
Nom du constructeur
Année
Type
Matériaux

	Moteur annexe 1 :	Moteur annexe 2 :
Marque du moteur de l'annexe
Type du moteur de l'annexe	In Bord Hors Bord	In Bord Hors Bord
Energie du moteur de l'annexe	Diésel Essence	Diésel Essence
Année du moteur de l'annexe
Puissance moteur de l'annexe	Cv	Cv

Valeurs :
Bateau :

Valeur Coque + Moteur
Valeur Mât, Gréments, Espart
Valeur Matériel Electronique et de Navigation
Valeur Efets Personnels
Valeur Totale
Motorisation principale (si hors bord) :
		Moteur 1 :	Moteur 2 :
Valeur ( en francs)
Annexes :
		Annexe 1 :	Annexe 2 :
Valeur Annexe
Moteur ( si hors bord )

Utilisation :

Plaisance	Oui Non	Location occasionnelle avec skipper	Oui Non
Charter / Navigation Usauge Commercial	Oui Non	Location occasionnelle sans skipper	Oui Non
Régate	Oui Non	Location régulière avec skipper	Oui Non
Professionnel	Oui Non	Location régulière sans skipper	Oui Non
Ecole de voile	Oui Non	Durée de location	mois
Ski nautique	Oui Non	Location du	au
Désarmement à terre	Oui Non	Désarmé du	au
		Lieu du désarmement
Nombre de personnes à bord y compris l'équipage

Antécédents assurance :
Risque similaire déjà assuré Oui Non		Si Oui, sans interruption depuis

Avez-vous eu un contrat de navigation plaisance résilié pour :
Sinistres Oui Non		Non paiement de prime Oui Non

Auprès de quelles compagnies avez-vous été assuré les 5 dernières années		Si vous avez eu des sinistres les 5 dernières années, en préciser le nombre, la nature, le coût et la cause
Date de la dernière expertise

Garanties souhaitées :
Formule 1 : Responsabilité civile + Défense recours
Formule 2 : Tous Risques
Observations :

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