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Pays   Portable  
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Fax   Profession  
Date de naissance   Situation de famille  
Zone de navigation
Votre bateau :
Nom du constructeur Immatriculation
Modèle du bateau Type
Matériaux Année construction
Longueur (en mètres ) Pavillon
Port d'attache Mouillage habituel
Construction Professionnelle Amateur  
Crédit Oui Non Leasing Oui Non
Motorisation principale :
  Moteur 1 : Moteur 2 :
Marque du moteur
Type In Bord Hors Bord In Bord Hors Bord
Puissance Cv Cv
Energie Diésel Essence Diésel Essence
Année
Annexe(s) :
  Annexe 1 : Annexe 2 :
Nom du constructeur
Année
Type
Matériaux
  Moteur annexe 1 : Moteur annexe 2 :
Marque du moteur de l'annexe
Type du moteur de l'annexe In Bord Hors Bord In Bord Hors Bord
Energie du moteur de l'annexe Diésel Essence Diésel Essence
Année du moteur de l'annexe
Puissance moteur de l'annexe Cv Cv
Valeurs :
Bateau :
Valeur Coque + Moteur
Valeur Mât, Gréments, Espart
Valeur Matériel Electronique et de Navigation
Valeur Efets Personnels
Valeur Totale
Motorisation principale (si hors bord) :
  Moteur 1 : Moteur 2 :
Valeur ( en francs)
Annexes :
  Annexe 1 : Annexe 2 :
Valeur Annexe
Moteur ( si hors bord )
Utilisation :
Plaisance Oui Non Location occasionnelle avec skipper Oui Non
Charter / Navigation Usauge Commercial Oui Non Location occasionnelle sans skipper Oui Non
Régate Oui Non Location régulière avec skipper Oui Non
Professionnel Oui Non Location régulière sans skipper Oui Non
Ecole de voile Oui Non Durée de location mois
Ski nautique Oui Non Location du au
Désarmement à terre Oui Non Désarmé du au
    Lieu du désarmement
Nombre de personnes à bord y compris l'équipage
Antécédents assurance :
Risque similaire déjà assuré Oui Non Si Oui, sans interruption depuis
Avez-vous eu un contrat de navigation plaisance résilié pour :
Sinistres Oui Non Non paiement de prime Oui Non
Auprès de quelles compagnies avez-vous été assuré les 5 dernières années Si vous avez eu des sinistres les 5 dernières années, en préciser le nombre, la nature, le coût et la cause
Date de la dernière expertise
Garanties souhaitées :
Formule 1 : Responsabilité civile + Défense recours  
Formule 2 : Tous Risques
Observations :
 
   

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