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Formulaire ASSURANCE Auto Malussé

Remplissez le formulaire ci-dessous. Les tarifs et garanties du contrat auto vous seront ensuite communiqués par e-mail, fax ou courrier dans les plus brefs délais.

Cependant, toute prise de garantie ne pourra être effective qu'à réception des documents suivants :

* relevé d'informations auto que vous pouvez obtenir auprès de votre assureur actuel,
* copie du permis de conduire,
* copie de la carte grise,
* en cas de condamnation pour alcoolémie, copie du jugement.

Documents à nous transmettre par fax ou par courrier après l'envoi du formulaire.

CALCULEZ VOTRE ASSURANCE MALUS EN DIRECT

Le souscripteur :

Nom		Prénom
Adresse
Code Postal		Ville
Téléphone		Portable
Fax		E mail
Situation de famille		Profession
Date de naissance		Etes vous le conducteur habituel	Oui Non
Date du permis		N° de permis
Actuellement assuré	Oui Non	Usage
Suspension Retrait de permis	Oui Non	Si Oui motif du retrait
Date du retrait		Nombre de mois de retrait
Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le tribunal		De police	Oui Non
Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le tribunal		Correctionnel	Oui Non
Année(s) d'assurance		Sinistre sur 3 dernières années	Oui Non
Nbr de sinistre responsable		dont corporel responsable
Date du dernier sinistre responsable
Nbr de sinistre non responsable		dont vol-incendie-bris de glace
Bonus - Malus actuel		Acquis depuis le
Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance
Résilié	Oui Non	Si Oui motif

Votre véhicule :
Marque		Modèle
Type mine		Numéro dans la série du type
1ère mise en circulation
Puissance fiscale	Cv	Date d'achat du véhicule
Modèle Turbo, G.T.I.	Oui Non	Prix d'achat du véhicule
Valeur actuelle		Immatriculation
Véhicule en box		Valeur à neuf du véhicule
Code postal de stationnement		Véhicule en garage	Oui Non

Autre conducteur :
Nom		Prénom
Adresse
Code postal		Ville
Téléphone		Portable
Fax		E Mail
Situation de famille		Profession
Date de naissance		Etes-vous le conducteur habituel	Oui Non
Date du permis		N° de permis
Actuellement assuré	Oui Non	Usage
Suspension Retrait de permis	Oui Non	Si Oui motif du retrait
Date du retrait		Nombre de mois de retrait
Avez-vous fait l'objet de poursuite devant le tribunal		De police	Oui Non
Avez-vous fait l'objet de poursuite devant le tribunal		Correctionnel	Oui Non
Années d'assurance		Sinistres sur 3 dernières années	Oui Non
Nbr de sinistre responsable		dont corporel responsable
Date du dernier sinistre responsible
Nbr de sinistre non responsable		dont vol, incendie, bris de glace
Bonus - Malus actuel		Acquis depuis le
Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance
Résilié	Oui Non	Si Oui motif

Observations :

Avertissement : conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 (article 34), nous vous informons que vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les données vous concernant. Pour exercer ce droit, il vous suffit de nous écrire à l'adresse suivante : GRT, 63 rue Victor Hugo, 29200 Brest ou de nous envoyer un e-mail à : roger.traon@grt-assurances.com.