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RAPPEL : Assurance moto pour tous contrats hors retrait alcoolémie / résilé / sinistre

Les tarifs et garanties du contrat moto vous seront ensuite communiqués par e-mail, fax ou courrier dans les plus brefs délais. Cependant, toute prise de garantie ne pourra être effective
qu'à réception des documents suivants :

* relevé d'informations Moto ET Auto que vous pouvez obtenir auprès de votre assureur actuel,
* copie du permis de conduire,
* copie de la carte grise,

Documents à nous transmettre par fax ou par courrier après l'envoi du formulaire.

Nom	Une valeur est requise.	Prénom
Adresse	Une valeur est requise.
Code Postal		Ville	Une valeur est requise.
Téléphone		Portable
Fax		E mail	Une valeur est requise.Format non valide.
Situation de famille		Profession
Date de naissance		Etes vous le conducteur habituel	Oui Non

Vos antécédents moto :
Date du permis		N° de permis
Actuellement assuré	Oui Non	Usage
Suspension Retrait de permis	Oui Non	Si Oui motif du retrait
Date du retrait		Nombre de mois de retrait
Année(s) d'assurance		Sinistre sur 3 dernières années	Oui Non
Nbr de sinistre non responsable		dont vol-incendie-bris de glace
Bonus - Malus actuel		Acquis depuis le
Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance
Déjà résilié	Oui Non	Si Oui motif

Vos antécédents auto :
Date du permis		N° de permis
Actuellement assuré	Oui Non	Usage
Suspension Retrait de permis	Oui Non	Si Oui motif du retrait
Date du retrait		Nombre de mois de retrait
Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le tribunal		De police	Oui Non
Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le tribunal		Correctionnel	Oui Non
Années d'assurances		Sinistre sur 3 dernières années	Oui Non
Nbr de sinistre responsable		dont corporel responsable
Date du dernier sinistre responsable
Nbr de sinistre non responsable		dont vol-incendie-bris de glace
Bonus - Malus actuel		Acquis depuis le
Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance
Résilié	Oui Non	Si Oui motif

Vos véhicules
Première moto :
Marque		Modèle
Type mine		1ère mise en circulation
Cylindrée	Cm³	Immatriculation
Valeur actuelle		Valeur à neuf du véhicule
Véhicule en box	Oui Non	Véhicule en garage	Oui Non
Code postal de stationnement		Date d'achat de la moto
Deuxième moto :
Marque		Modèle
Type mine		1ère mise en circulation
Cylindrée	Cm³	Immatriculation
Valeur actuelle		Valeur à neuf du véhicule
Véhicule en box	Oui Non	Véhicule en garage	Oui Non
Code postal de stationnement		Date d'achat de la moto

Observations :

Avertissement : conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 (article 34), nous vous informons que vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les données vous concernant. Pour exercer ce droit, il vous suffit de nous écrire à l'adresse suivante : GRT, 63 rue Victor Hugo, 29200 Brest ou de nous envoyer un e-mail à : roger.traon@grt-assurances.com.